Paracetamol i.v.

2) CESTA PODÁNÍ

Intravenózní podání

4) NÁZVY LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ

PARACETAMOL ACCORD 10 mg/ml inf. sol. 100 ml

PARACETAMOL KABI 10 mg/ml inf. sol. 50 ml a 100 ml

PARACETAMOL B. BRAUN 10 mg/ml inf. sol. 50 ml a 100 ml

ZDROJ: 

1. SÚKL - Přehled léčiv (sukl.cz)

5) LÉKOVÉ FORMY A DOSTUPNÉ SÍLY

Infuzní roztok, 10 mg/ml

ZDROJ: 

1. SÚKL - Přehled léčiv (sukl.cz)

7) Základní mechanismy účinku

• Antipyretický účinek: způsoben inhibicí cyklooxygenázy (COX) v termoregulačním centru hypothalamu, což vede ke snížení syntézy prostaglandinů a následnému snížení tělesné teploty

• Analgetický účinek: zahrnuje centrální mechanismy na úrovni míchy a mozku, včetně možné inhibice v zadních míšních provazcích, ovlivnění endogenního opioidního systému a působení na hypotetickou izoformu COX-3

Pozn.: paracetamol nemá významný protizánětlivý účinek, na periferii působí jako velmi slabý inhibitor COX

ZDROJ:

1. ŠVIHOVEC, Jan; BULTAS, Jan; ANZENBACHER, Pavel; CHLÁDEK, Jaroslav; PŘÍBORSKÝ, Jan et al. (ed.). Farmakologie. Ilustroval Miroslav BARTÁK. Praha: Grada Publishing, 2018. ISBN isbn:978-80-247-5558-8.

9) DÁVKOVÁNÍ

• Léčba horečky (Czech Pharm ped doporučení)

ZDROJ:

1. ePed - poslední aktualizace 23.1.2024
2. SwissPedDose - poslední aktualizace 29.11.2022 (novorozenci), 8.5.2023 (starší děti)
3. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*

• Léčba bolesti (Czech Pharm ped doporučení)

Pozn.: V léčbě bolesti je vhodné podání jednorázové úvodní vyšší dávky. Dávky používané v léčbě horečky jsou obecně nižší.

ZDROJ:

1. Kinderformularium - poslední aktualizace 22.3.2023
2. ePed - poslední aktualizace 23.1.2024
3. SwissPedDose - poslední aktualizace 29.11.2022 (novorozenci), 8.5.2023 (starší děti)
4. British National Formulary for Children 2022–2023
5. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*

Pozn.: Úprava dávkování a intervalu podání paracetamolu dle renálních a hepatálních funkcí:

• CrCL > 50 ml/min: minimální interval 4 h
• CrCL = 10–50 ml/min: minimální interval 6 h
• CrCl < 10 ml/min a u hemodialýzy: minimální interval 8 h
• U pacientů s rizikovými faktory hepatotoxicity (viz „Intoxikace“) nepodávat maximální dávky, je nutná opatrnost
• Při hepatální insuficienci neexistuje univerzální doporučení, je však vhodná úprava dávky na základě TDM (therapeutic drug monitoring), kontraindikací k podání je závažná hepatocelulární insuficience (Child-Pugh score >9) (viz „Kontraindikace“)

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*

• Léčba horečky a středně silné bolesti (SmPC doporučení)

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*

10) Pomocné látky - bezpečnost přípravků

ANO, všechny dostupné hromadně výraběné léčivé přípravky jsou dle dostupných informací stran pomocných látek bezpečné pro děti všech věkových kategorií.

Pozn.:

• Všechny přípravky obsahují mannitol, který může vést k vyvolání nežádoucích hemodynamických změn (hypotenze) v důsledku osmotické diurézy, zejména v případě kriticky nemocného pacienta s hypovolemií, který vyžaduje vazopresory. Je též nevhodný pro osoby s hereditární intolerancí fruktózy.
• PARACETAMOL ACCORD 10 MG/ML obsahuje povidon, u kterého byly popsány různě závažné alergické reakce.

ZDROJ:

1. SmPC jednotlivých přípravků dle poslední revize* - informace o obsahu pomocných látek
2. EUPFI - Basic Search - STEP database
3. Chiam E, Weinberg L, et al. The haemodynamic effects of intravenous paracetamol (acetaminophen) in healthy volunteers: a double-blind, randomized, triple crossover trial. Br J Clin Pharmacol. 2016 Apr;81(4):605-12. doi: 10.1111/bcp.12841. Epub 2016 Jan 25. Erratum in: Br J Clin Pharmacol. 2017 Feb;83(2):436. doi: 10.1111/bcp.13187.

11) Způsob použití a podání

• Intravenózní infuze
  • Podání originálního infuzního roztoku v 15minutové i.v. infuzi (ready-to-use roztok)
  • Při podání malých objemů možné ředění originálního infuzního roztoku dále s F1/1 nebo G5% až do ředění 1+9 (tj. 1 díl paracetamolu + 9 dílů nosného roztoku)
  • Roztok po naředění musí být vizuálně kontrolován a nesmí se použít, pokud jsou přítomny opalescence, viditelné částice nebo sraženina. Naředěný roztok má být podán okamžitě.

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*

12) Inkompatibility, interakce s potravou

• na Y-spojce: aciclovir, ampicilin, atropin, blinatumomab, chlorpromazin, diazepam, fentanyl, fenobarbital, fenytoin, furosemid, ketoprofen, metamizol, metronidazol, pantoprazol, posakonazol

ZDROJ: 

1. Trissel, Lawrence A. Trissel's™ 2 Clinical Pharmaceutics Database (Parenteral Compatibility), via https://www.micromedexsolutions.com/

13) Skladování

• Chraňte před chladem nebo mrazem. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*

14) Kontraindikace

• hypersenzitivita na paracetamol nebo na pomocné látky
• závažná hepatocelulární insuficience (Child-Pugh score >9)

Pozn.: Kalkulátor pro výpočet Child-Pugh score dostupný např. na: Calculators - Child Pugh - Cirrhosis Care

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*

15) Klinicky významné lékové interakce

• souběžné podávání NSA (perorální i nitrožilně) zvyšuje riziko nefrotoxicity a gastrotoxicity, případně spojené s gastrointestinálním krvácením, a to v závislosti na délce souběžného podávání
• souběžné podávání fenobarbitalu, primidonu, fenytoinu, karbamazepinu může díky zvýšení aktivity cytochromu P-450 zvýšit tvorbu toxického metabolitu NAPQI, léčbu uvedenými léky je nezbytné považovat za rizikový faktor rozvoje hepatotoxicity paracetamolu
• účinnost paracetamolu snižuje souběžné podávání rifampicinu
• účinnost paracetamolu a výskyt jeho nežádoucích účinků zvyšuje souběžná aplikace chloramfenikolu
• souběžné podávání nebo aplikace flukloxacilinu (floxacilinu) může vést k těžké metabolické acidóze s aniontovou mezerou (HAGMA, High Anion Gap Metabolic Acidosis)

ZDROJ:

1. Yue Z et al: Eur J Clin Pharmacol 2014; 70: 479-482
2. García Rodríguez LA et al: Arthritis Res 2001; 3: 98-101
3. Shao QH, Yin XD, Liu HX, Zhao B, Huang JQ, Li ZL. Kidney Injury Following Ibuprofen and Acetaminophen: A Real-World Analysis of Post-Marketing Surveillance Data. Front Pharmacol. 2021 Dec 22;12:750108. doi: 10.3389/fphar.2021.750108.
4. Prescott LF, Critchley JA, Balali-Mood M, Pentland B. Effects of microsomal enzyme induction on paracetamol metabolism in man. Br J Clin Pharmacol. 1981 Aug;12(2):149-53. doi: 10.1111/j.1365-2125.1981.tb01193.x.  
5. Berbee JK et al: Eur J Clin Pharmacol 2017; 73: 1459-1465; Lanoy C, Bouckaert Y: J Med Case Rep 2016; 10: 184; Liss DB et al: Clin Toxicol (Phila) 2013; 51: 817-828

16) Nežádoucí účinky

• Časté: reakce v místě aplikace (bolest a pálení)
• Vzácné: hypotenze, únava, zvýšení hodnot jaterních testů
• Velmi vzácné: závažné kožní reakce (Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza), anafylaktický šok, angioedém, bronchospasmus (astma související s podáním analgetik), metabolická acidóza, trombocytopenie, agranulocytóza, leukopenie, neutropenie

Pozn.: Četnost není známa pro tachykardii a hepatotoxicitu

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*

17) Intoxikace

Toxická dávka u dětí a dospělých i.v.:

• Jednotlivé akutní podání: ˃60 mg/kg (nutný je vždy odběr hladiny paracetamolu)
• Riziko při opakovaném podání ˃60 mg/kg/den
• Neznámá nebo nejistá i.v. dávka: Indikaci podání antidota je nejlépe ověřit stanovením paracetamolu v plazmě, a to odběrem krve co nejdříve po předávkování. Nomogramem, který byl vypracován pro toxicitu paracetamolu pro p.o. požití, se nelze po i.v. předávkování přímo řídit. Vzhledem k nedostatku zkušeností a dostupných informací byl limit pro zahájení léčby antidotem snížen.

V případě podání vyšší nebo toxické dávky paracetamolu, než je doporučeno, je nutné ihned kontaktovat Toxikologické informační středisko (TIS)!

tel. +420 224 919 293 nebo +420 224 915 402

Podání antidota N-acetylcystein (NAC) do 8 hod je velmi účinné a téměř vždy zabrání úmrtí. Je indikováno i později, i když je jeho účinek nižší.

Léčba intoxikace intravenózním paracetamolem:

• Podání antidota N-acetylcysteinu dle dávkovacího schématu viz níže, preferuje se i.v. podání před p.o podáním.
• Spolu s hladinou paracetamolu odebrat krev na stanovení ALT (úvodní hodnota).
• Je-li ALT zvýšené nebo bylo-li s léčbou započato po více než 24 hodinách od požití, nutno kontrolovat též ureu, kreatinin, elektrolyty, INR, glykémii, fosfáty (resp. fosfor), krevní plyny, zejména pH a laktát.
• Eliminační metody lze využít při extrémním předávkování, nedostupnosti antidota, při známkách těžké otravy. Hemodialýza může snížit plazmatickou koncentraci paracetamolu, ale efekt je limitován.
• Transplantace jater - konzultovat včas transplantační jednotku.

Užitečné odkazy:

• AKUTNÍ POŽITÍ - POSTUP
• DÁVKY N-ACETYLCYSTEINU
• Nomogram pro určení hepatotoxické dávky a indikaci NAC: NOMOGRAM PARACETAMOLU od 4. hod po podání

Mechanismus toxického účinku:

• Toxický metabolit paracetamolu N-acetyl-p-benzochinonimin (NAPQI) se při terapeutických dávkách detoxikuje glutathionem, při předávkování však dochází k depleci glutathionu a NAPQI vyvolává poškození jater a ledvin. Hepatotoxicita způsobená toxickými metabolity závisí též na přítomnosti rizikových faktorů deplece glutationu (např. chronická malnutrice, kachexie, cystická fibróza, HIV infekce, dlouhodobá parenterální výživa, sepse, dehydratace s hladověním).
• Riziko akutního poškození ledvin se zvyšuje zejména při kombinaci podání paracetamolu a ibuprofenu.

Stádia intoxikace:

• Stadium 1 (za 0,5 až 24 hod po podání)
  • Malátnost, nechutenství, nauzea, zvracení, bledost, pocení.
  • Vzácně metabolická acidóza a kóma po masivním předávkování jako důsledek přímého toxického účinku paracetamolu (nejen toxického metabolitu) (koncentrace v plazmě vyšší než 700 mg/l)
• Stadium 2 (za 24 až 72 hod po podání)
  • Předchozí příznaky mizí
  • Bolest v pravém podžebří, zvýšení jaterních transamináz, časné zvýšení INR (inhibice aktivace koagulačních faktorů závislých na vitaminu K paracetamolem)
  • Bolest v bederní oblasti, hematurie, proteinurie
  • Porucha renálních funkcí (urea v krvi je však obvykle nízká kvůli snížené tvorbě v játrech)
• Stadium 3 (za 72 až 96 hod po podání)
  • Porucha koagulace při selhání jater
  • Hypoglykémie, metabolická acidóza a ikterus při pokračující jaterní centrilobulární nekróze
  • Renální selhání
  • Kardiovaskulární příznaky: hypotenze a poškození myokardu jako součást multiorgánového poškození
  • Jaterní encefalopatie, exitus
• Stadium 4 (za 4 dny až 2 týdny po podání)
  • Zlepšování a úprava funkce jater a ledvin (pokud pacient přežil fázi 3)

ZDROJ:

1. TOXBASE, TISMAN,
2. Berling I, Anscombe M, Isbister GK. Intravenous paracetamol toxicity in a malnourished child. Clin Toxicol (Phila). 2012 Jan;50(1):74-6. doi: 10.3109/15563650.2011.631189. Epub 2011 Nov 24. PMID: 22115056.
3. Orün E, Polat A, Andan H, Cizmeci N, Tufan N. Incorrect prescription of intravenous paracetamol in a pediatric patient. Hippokratia. 2013 Jan;17(1):77-8. PMID: 23935350; PMCID: PMC3738285.
4. D. Nicholas Bateman, Richard C. Dart, James W. Dear, Laurie F. Prescott & Barry H. Rumack (2023) Fifty years of paracetamol (acetaminophen) poisoning: the development of risk assessment and treatment 1973–2023 with particular focus on contributions published from Edinburgh and Denver, Clinical Toxicology, 61:12, 1020-1031, DOI: 10.1080/15563650.2023.2293452
5. Vincent F, Thompson J, Gray L, et al Medication errors involving intravenous paracetamol in children: experience from enquiries to the National Poisons Information Service Archives of Disease in Childhood 2024;109:582-585.
6. Tse Y Accidental intravenous paracetamol overdoses in children Archives of Disease in Childhood 2024; 109:526-527. DOI: 10.1136/archdischild-2024-326872
7. Intravenous Paracetamol Safe Anaesthesia Liaison Group 2013 May [online]. 2024 [cit. 2024-09-10]. Dostupné z: https://epic-med.com/resources/Intravenous-paracetamol.-Safe-Anaesthesia-Liaison-Group.pdf
8. Shao QH, Yin XD, Liu HX, Zhao B, Huang JQ, Li ZL. Kidney Injury Following Ibuprofen and Acetaminophen: A Real-World Analysis of Post-Marketing Surveillance Data. Front Pharmacol. 2021 Dec 22;12:750108. doi: 10.3389/fphar.2021.750108.

18) Zvláštní upozornění

• Kontrola dávky a podávaného objemu léčiva - riziko záměny miligramů (mg) a mililitrů (ml)!

Při předepisování je nutno uvést jak jednotlivou dávku v mg, tak jednotlivou dávku v objemu roztoku, např. 100 mg (= 10 ml), zejména pak u novorozenců a kojenců. Je vhodné též doplnit kumulativní denní dávku (mg/kg/den).

• Pozor na konkomitantní léčbu i.v. a p.o./p.r. paracetamolem
• Pro děti do hmotnosti 33 kg používat jen lahvičky o objemu 50 ml

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*
2. TIS

19) Těhotenství a kojení

• Expozice v těhotenství

Paracetamol v terapeutických dávkách lze užívat ve všech třech trimestrech.

Paracetamol je lék volby pro léčbu bolesti a horečky v těhotenství (hypertermie nad 38,9 °C opakovaná nebo trvající 24 hodin).

Klinická data

V epidemiologických studiích dostatečné velikosti paracetamol nebyl teratogenní. Ani při předávkování nezvyšuje riziko embryotoxicity. Jako antidotum při předávkování se doporučuje včasná léčba acetylcysteinem, který rovněž nezvyšuje riziko embryotoxicity. K hepatotoxicitě u plodu může dojít u dávek vyvolávajících poškození jater u matky.

Kauzální vztah mezi expozicí paracetamolu v těhotenství a poruchami vývoje CNS (porucha pozornosti s hyperaktivitou, ADHD a poruchy autistického spektra, ASD), který dokumentují některé studie, nebyl potvrzen na základě medicíny založené na důkazech.

• Expozice otce

Preklinická data

Genotoxicita testovaná na lidských periferních lymfocytech nebyla potvrzena klinickými daty. Fertilita testovaná u mužů nebyla. Údaje jsou dostupné jen z experimentu, kde až vysoké dávky vedly k poruše spermatogenezy a atrofii varlat u samců myší a potkanů.

• Kojení

Během kojení se paracetamol považuje za lék volby k léčbě bolesti a horečky. Biologický poločas paracetamolu v mateřské plazmě i v mateřském mléce je 2,6 hodiny. Při léčbě matky terapeutickými dávkami paracetamolu není třeba žádných režimových opatření (jako je např. odstříkání a zlikvidování mléka).

--------------

Slovníček pojmů:

Teratogenita léku – schopnost léku vyvolat u potomstva exponovaných jedinců vrozenou vadu, která není dědičná.

Embryotoxický účinek léku - schopnost léku vyvolat u potomstva exponovaných jedinců vrozenou vadu, smrt (abort) a intrauterinní růstovou retardaci

--------------

ZDROJ: 

1. Mc Elhatton P, Sullivan F, Volans G. Paracetamol overdose in Pregnancy: analysis of the outcomes of 300 cases reffered to the Teratology Information Service of the National Poisons Information Service. Reprod Toxicol. 1997; 11:85-94
2. Damkier P, Gram E, Ceulemans M et al. Acetaminophen in Pregnancy and Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder and Autism Spectrum Disorder Disorder. Obstetrics snd Gynecology 2025; 145(2):168-176.
3. The European Network of Teratology Information Services, ENTIS: Position statement on acetaminophen (paracetamol) in pregnancy. 2021. www.entis-org

20) Důležité poznámky - souhrn

• Paracetamol má rychlý nástup analgetického účinku za 5−10 minut od zahájení intravenózní infuze. Maximální analgetický účinek je dosažen za 1 hodinu od zahájení intravenózní infúze a tento účinek přetrvává obvykle 4–6 hodin.
• Paracetamol snižuje horečku do 30 minut od začátku infuze a antipyretický efekt přetrvává nejméně 6 hodin.

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*

Opatrnost je doporučena: 

• u pacientů se závažnou poruchou renálních funkcí (úprava dávkovacích intervalů)
• u pacientů se sníženou hepatální funkcí (nepodávat maximální dávky) 
• u pacientů s hepatobiliárními poruchami, familiární nehemolytickou žloutenkou, deficitem glukóza-6-fosfátdehydrogenázy a hemolytickou anémií (individualizace léčby)
• nedonošených novorozenců s hyperbilirubinémií (individualizace léčby)
• u novorozenců s PDA (monitorace základních funkcí a laboratorních testy)

* Poslední revize SmPC:

PARACETAMOL ACCORD 10 mg/ml inf. sol., poslední revize textu 2.5.2024

PARACETAMOL KABI 10 mg/ml inf. sol., poslední revize textu 8.8.2022

PARACETAMOL B. BRAUN 10 mg/ml inf.sol., poslední revize textu 19.8.2022