Paracetamol p.o.

2) CESTA PODÁNÍ

 Perorální podání

4) NÁZVY LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ

Tablety: 

PARALEN 125MG TBL NOB 20 

PARAMAX RAPID 250MG TBL NOB 10 

PANADOL 500MG TBL FLM 24 III 

PANADOL NOVUM 500MG TBL FLM 12 III, 24 III 

PARACETAMOL AGMED 500MG TBL NOB 20 

PARACETAMOL DR. MAX 500MG TBL NOB 20 

PARALEN 500MG TBL NOB 12, 24 

PARAMAX RAPID 500MG TBL NOB 30, 100 

PARAMEGAL 500MG TBL NOB 10, 30 

PARAPYREX 500MG TBL NOB 30 

PARAMAX RAPID 1G TBL NOB 15, 30, 100 

Prášek pro perorální roztok: 

PARALEN HORKÝ NÁPOJ BEZ CUKRU 500MG POR PLV SOL SCC 12 

PARACETAMOL STADA 600MG POR PLV SOL SCC 10 

Perorální suspenze: 

PANADOL PRO DĚTI JAHODA 24MG/ML POR SUS 1X100ML+STŘ 

PARALEN SUS 24MG/ML POR SUS 100ML 

ZDROJ: 

1. SÚKL - Přehled léčiv (sukl.cz)

5) LÉKOVÉ FORMY A DOSTUPNÉ SÍLY

Tablety 125 mg, 250 mg, 500 mg, 1000 mg 

Prášek pro perorální roztok 500 mg, 600 mg 

Perorální suspenze 24 mg/ml 

Magistraliter:  

Suspenze s paracetamolem 24 mg/ml v SyrSpend 100 ml (iplprecept.cz) 

https://iplprecept.cz/prescription/suspenze_s_paracetamolem_24_mgml_v_syrspend_100_ml_iplpreceptcz 

ZDROJ: 

1. SÚKL - Přehled léčiv (sukl.cz)
2. https://IPLPrecept.cz

7) Základní mechanismy účinku

• Antipyretický účinek: způsoben inhibicí cyklooxygenázy (COX) v termoregulačním centru hypothalamu, což vede ke snížení syntézy prostaglandinů a následnému snížení tělesné teploty 

• Analgetický účinek: zahrnuje centrální mechanismy na úrovni míchy a mozku, včetně možné inhibice v zadních míšních provazcích, ovlivnění endogenního opioidního systému a působení na hypotetickou izoformu COX-3 

Pozn.: paracetamol nemá významný protizánětlivý účinek, na periferii působí jako velmi slabý inhibitor COX 

ZDROJ:

1. ŠVIHOVEC, Jan; BULTAS, Jan; ANZENBACHER, Pavel; CHLÁDEK, Jaroslav; PŘÍBORSKÝ, Jan et al. (ed.). Farmakologie. Ilustroval Miroslav BARTÁK. Praha: Grada Publishing, 2018. ISBN isbn:978-80-247-5558-8.

9) DÁVKOVÁNÍ

Pozn.: Hromadně vyráběné perorální suspenze obsahují pomocné látky, které jsou potenciálně toxické pro novorozence, a proto pro použití u novorozenců nejsou vhodné! 

• Léčba horečky (Czech Pharm ped doporučení) 

ZDROJ:

1. Kinderformularium - poslední aktualizace 22.3.2023
2. ePed - poslední aktualizace 23.1.2024
3. SwissPedDose - poslední aktualizace 29.11.2022 (novorozenci), 8.5.2023 (starší děti)
4. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize* 

• Léčba bolesti (Czech Pharm ped doporučení) 

Pozn.: V léčbě silné bolesti je možné podání jednorázové úvodní vyšší dávky. Dávky používané v léčbě horečky jsou obecně nižší.   

ZDROJ:

1. Kinderformularium - poslední aktualizace 22.3.2023
2. ePed - poslední aktualizace 23.1.2024
3. SwissPedDose - poslední aktualizace 29.11.2022 (novorozenci), 8.5.2023 (starší děti)
4. British National Formulary for Children 2022–2023
5. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize* 

Pozn.: Úprava dávkování a intervalu podání paracetamolu dle renálních a hepatálních funkcí: 

• CrCL > 50 ml/min: minimální interval 4 h 

• CrCL = 10–50 ml/min: minimální interval 6 h  

• CrCl < 10 ml/min a u hemodialýzy: minimální interval 8 h 

• U pacientů s rizikovými faktory hepatotoxicity (viz „Intoxikace“) nepodávat maximální dávky, je nutná opatrnost 

• Při hepatální insuficienci neexsituje univerzální doporučení, je však vhodná úprava dávky na základě TDM (therapeutic drug monitoring), kontraindikací k podání je závažná hepatocelulární insuficience (Child-Pugh score >9) (viz „Kontraindikace“) 

ZDROJ: SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize* 

• Léčba horečky a středně silné bolesti (SmPC doporučení) 

Celková denní dávka za 24 hodin nemá překročit 60 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte; dělí se na 3–4 dílčí dávky. Pro jednorázové podání je dávka 10–15 mg/kg tělesné hmotnosti. Podává se podle potřeby v 6hodinových intervalech, interval lze zkrátit v případě potřeby na 4 hod, přičemž nesmí být překročena celková denní dávka.  

Tablety: 

Perorální suspenze: Dětem ve věku 2-3 měsíce se Panadol pro děti jahoda podává pouze po očkování k symptomatické úlevě od horečky. Jednotlivá dávka je 2,5 ml (120 mg/5 ml). Odstup mezi dávkami je 6 hodin. Pokud horečka přetrvává i po druhé dávce, je potřeba vyhledat lékaře. Paralen sus je určen dětem od 3 měsíců. 

Děti ve věku 3 měsíců – 12 let:  

Správná dávka se určí pomocí uvedené tabulky podle tělesné hmotnosti dítěte. Pokud není jistota o tělesné hmotnosti dítěte, použije se k určení dávky přípravku věk dítěte. 

ZDROJ: SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize* 

10) Pomocné látky - bezpečnost přípravků

NE, všechny dostupné hromadně vyráběné léčivé přípravky nejsou dle dostupných informací stran pomocných látek bezpečné pro děti všech věkových kategorií. 

Konkrétně: 

• PANADOL PRO DĚTI JAHODA 24MG/ML POR SUS 1X100ML+STŘ obsahuje parabeny (methylparaben (E218) a propylparaben (E216)), které mohou být toxické pro novorozence a malé kojence do 3(-6) měsíců 

• PARALEN SUS 24MG/ML obsahuje natrium-benzoát (E211), který může být toxický pro novorozence (zejména nezralé novorozence) 

Pozn.: 

• perorální suspenze jsou kontaindikovány v případě hereditární intolerance fruktózy z důvodu obsahu sorbitolu a maltitolu 

• opatrnost u pacientů s fenylketonurií je nutná v případě přípravků obsahujících aspartam, tj. PARACETAMOL STADA 600MG POR PLV SOL SCC 10 

• Veškeré dostupné tablety a PARALEN HORKÝ NÁPOJ BEZ CUKRU 500MG POR PLV SOL SCC 12 obsahují povidon, u kterého byly popsány různě závažné alergické reakce 

• Polysorbát 80 obsažený v PANADOL 500MG TBL FLM 24 III a PANADOL NOVUM 500MG TBL FLM 12 III, 24 III je spojován se zvýšenou mortalitou u novorozenců (neočekáváme podání 500 mg tablet novorozencům, nicméně tyto produkty by neměly být použity např. pro přípravu rozvažovaných kapslí novorozencům) 

ZDROJ:

1. SmPC jednotlivých přípravků dle poslední revize* - informace o obsahu pomocných látek
2. EUPFI - Basic Search - STEP database
3. Rouaz K, Chiclana-Rodríguez B, Nardi-Ricart A, Suñé-Pou M, Mercadé-Frutos D, Suñé-Negre JM, Pérez-Lozano P, García-Montoya E. Excipients in the Paediatric Population: A Review. Pharmaceutics. 2021 Mar 13;13(3):387. doi: 10.3390/pharmaceutics13030387. PMID: 33805830; PMCID: PMC8000418. 

11) Způsob použití a podání

• Perorální podání 
  • Tablety je možné dělit na polovinu, lze podat i rozdrcené. Užívají se při jídle nebo před jídlem. Zapíjet dostatečným množstvím tekutiny.
  • Perorální suspenzi je třeba dostatečně protřepat, zapít dostatečným množstvím tekutiny. Aplikátor po použití propláchnout teplou vodou a nechat vyschnout. 
  • V případě prášku pro perorální roztok se obsah sáčku rozpustí v šálku horké (nikoli vařící) vody. Teplý nápoj se vypije. 

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*

12) Inkompatibility, interakce s potravou

• Potrava snižuje rychlost absorpce paracetamolu, ale celková biologická dostupnost není ovlivněna. Pro léčbu akutní bolesti může být výhodnější podání nalačno. Absorpce probíhá až v tenkém střevě a rychlost jeho vstřebání je větší nalačno a je přímo úměrná rychlosti vyprazdňování žaludku. 

• Jaterní poškození se může vyvinout při nižších dávkách, pokud spolupůsobí alkohol. 

ZDROJ: 

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize* 
2. Šimíček, Martin. "Systémová terapie bolesti z pohledu moderních lékových forem." Medicina Pro Praxi 17.4 (2020).

13) Skladování

• Tablety uchovávejte při teplotě do 25 °C. Blistr uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. 

• Perorální suspenze uchovávejte v původním obalu, při teplotě do 25 °C v dobře uzavřené lahvičce, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. 

• Prášek pro perorální roztok uchovávejte při teplotě do 30 °C, v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*

14) Kontraindikace

• hypersenzitivita na paracetamol nebo na jakoukoliv pomocnou látku 
• závažná hemolytická anémie 
• závažná hepatocelulární insuficience (Child-Pugh score >9) 
• perorální suspenze jsou kontaindikovány v případě hereditární intolerance fruktózy z důvodu obsahu sorbitolu a maltitolu 

Pozn.: Kalkulátor pro výpočet Child-Pugh score dostupný např. na: Calculators - Child Pugh - Cirrhosis Care 

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*
2. EUPFI - Basic Search - STEP database

15) Klinicky významné lékové interakce

• biologická dostupnost perorálně podaného paracetamolu je snížena (s možností selhání účinku) při souběžném podávání aktivního uhlí, probiotik, při podání s potravou obsahující enzym polyfenol-oxidázu (např. banány, avokádo) 
• biologická dostupnost perorálně podaného paracetamolu je zvýšena při současném podávání kofeinu, prokinetik a anticholinergik (např. atropin) 
• souběžné podávání NSA (perorální i nitrožilně) zvyšuje riziko nefrotoxicity a gastrotoxicity, případně spojené s gastrointestinálním krvácením, a to v závislosti na délce souběžného podávání 
• souběžné podávání fenobarbitalu, primidonu, fenytoinu, karbamazepinu může díky zvýšení aktivity cytochromu P-450 zvýšit tvorbu toxického metabolitu NAPQI, léčbu uvedenými léky je nezbytné považovat za rizikový faktor rozvoje hepatotoxicity paracetamolu 
• účinnost paracetamolu snižuje souběžné podávání rifampicinu 
• účinnost paracetamolu a výskyt jeho nežádoucích účinků zvyšuje souběžná aplikace chloramfenikolu 
• souběžné podávání nebo aplikace flukloxacilinu (floxacilinu) může vést k těžké metabolické acidóze s aniontovou mezerou (HAGMA, High Anion Gap Metabolic Acidosis) 

ZDROJ:

1. Yue Z et al: Eur J Clin Pharmacol 2014; 70: 479-482
2. García Rodríguez LA et al: Arthritis Res 2001; 3: 98-101
3. Shao QH, Yin XD, Liu HX, Zhao B, Huang JQ, Li ZL. Kidney Injury Following Ibuprofen and Acetaminophen: A Real-World Analysis of Post-Marketing Surveillance Data. Front Pharmacol. 2021 Dec 22;12:750108. doi: 10.3389/fphar.2021.750108.
4. Prescott LF, Critchley JA, Balali-Mood M, Pentland B. Effects of microsomal enzyme induction on paracetamol metabolism in man. Br J Clin Pharmacol. 1981 Aug;12(2):149-53. doi: 10.1111/j.1365-2125.1981.tb01193.x.   
5. Berbee JK et al: Eur J Clin Pharmacol 2017; 73: 1459-1465; Lanoy C, Bouckaert Y: J Med Case Rep 2016; 10: 184; Liss DB et al: Clin Toxicol (Phila) 2013; 51: 817-828 (flukloxacilin) 

16) Nežádoucí účinky

• Vzácné: alergická dermatitida, vyrážka, kopřivka, zvýšení hladiny kreatininu v séru, zvýšená hladina jaterních aminotransferáz, nauzea, zvracení
• Velmi vzácné: závažné kožní reakce (Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, akutní generalizovaná kožní exantematózní pustulóza), anafylaktický šok, angioedém, bronchospasmus (astma související s podáním analgetik), porucha ledvin při dlouhodobé léčbě, nefropatie, žloutenka, trombocytopenie, neutropenie, agranulocytóza, leukopenie, pancytopenie, trombocytopenie, hemolytická anemie

Pozn.: Četnost není známa pro akutní jaterní selhání, akutní renální tubulární nekrózu, hepatotoxicitu, metabolickou acidózu s vysokou aniontovou mezerou (pyroglutamová acidóza) u pacientů s rizikovými faktory pro depleci glutathionu. 

Sladidlo sorbitol obsažený v perorálních suspenzích může způsobit průjem. 

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*

17) Intoxikace

Toxická dávka u dětí a dospělých p.o. 

• Jednotlivé podání: do 6 let >75 mg/kg, nad 6 let >150 mg/kg 

• Riziko při opakovaném podání: >90 mg/kg/den 

• Neznámá nebo nejistá p.o. dávka: Indikaci podání antidota je nejlépe ověřit stanovením paracetamolu v plazmě, a to odběrem krve co nejdříve po předávkování.  

V případě podání vyšší nebo toxické dávky paracetamolu, než je doporučeno, je nutné ihned kontaktovat Toxikologické informační středisko (TIS)! 

tel. +420 224 919 293 nebo +420 224 915 402 

Podání antidota N-acetylcystein (NAC) do 8 hod je velmi účinné a téměř vždy zabrání úmrtí. Je indikováno i později, i když je účinek nižší. 

Léčba intoxikace perorálním paracetamolem: 

• Podání antidota N-acetylcysteinu dle dávkovacího schématu viz níže, preferuje se i.v. podání před p.o podáním. 
• Spolu s hladinou paracetamolu odebrat krev na stanovení ALT (úvodní hodnota). 
• Je-li ALT zvýšené nebo bylo-li s léčbou započato po více než 24 hodinách od požití, nutno kontrolovat též ureu, kreatinin, elektrolyty, INR, glykémii, fosfáty (resp. fosfor), krevní plyny, zejména pH a laktát. 
• Eliminační metody lze využít při extrémním předávkování, nedostupnosti antidota, při známkách těžké otravy. Hemodialýza může snížit plazmatickou koncentraci paracetamolu, ale efekt je limitován. 
• Transplantace jater - konzultovat včas transplantační jednotku. 

Užitečné odkazy:  

• AKUTNÍ POŽITÍ - POSTUP 
• DÁVKY N-ACETYLCYSTEINU 
• Nomogram pro určení hepatotoxické dávky a indikaci NAC: NOMOGRAM PARACETAMOLU od 4. hod po podání

Mechanismus toxického účinku: 

• Toxický metabolit paracetamolu N-acetyl-p-benzochinonimin (NAPQI) se při terapeutických dávkách detoxikuje glutathionem, při předávkování však dochází k depleci glutathionu a NAPQI vyvolává poškození jater a ledvin. Hepatotoxicita způsobená toxickými metabolity závisí též na přítomnosti rizikových faktorů deplece glutationu (např. chronická malnutrice, kachexie, cystická fibróza, HIV infekce, dlouhodobá parenterální výživa, sepse, dehydratace s hladověním). 
• Riziko akutního poškození ledvin se zvyšuje zejména při kombinaci podání paracetamolu a ibuprofenu. 

Stádia otravy:  

• Stadium 1 (za 0,5 až 24 hod po požití) 
  • Malátnost, nechutenství, nauzea, zvracení, bledost, pocení. 
  • Vzácně metabolická acidóza a kóma po masivním předávkování jako důsledek přímého toxického účinku paracetamolu (nejen toxického metabolitu) (koncentrace v plazmě vyšší než 700 mg/l)
• Stadium 2  (za 24 až 72 hod po požití)
  • Předchozí příznaky mizí 
  • Bolest v pravém podžebří, zvýšení jaterních transamináz, časné zvýšení INR (inhibice aktivace koagulačních faktorů závislých na vitaminu K paracetamolem) 
  • Bolest v bederní oblasti, hematurie, proteinurie 
  • Porucha renálních funkcí (urea v krvi je však obvykle nízká kvůli snížené tvorbě v játrech) 
• Stadium 3  (za 72 až 96 hod po požití) 
  • Porucha koagulace při selhání jater 
  • Hypoglykémie, metabolická acidóza a ikterus při pokračující jaterní centrilobulární nekróze 
  • Renální selhání 
  • Kardiovaskulární příznaky: hypotenze a poškození myokardu jako součást multiorgánového poškození 
  • Jaterní encefalopatie, exitus 
• Stadium 4  (za 4 dny až 2 týdny po požití)
  • Zlepšování a úprava funkce jater a ledvin (pokud pacient přežil fázi 3) 

ZDROJ:

1. TOXBASE, TISMAND.
2. Nicholas Bateman, Richard C. Dart, James W. Dear, Laurie F. Prescott & Barry H. Rumack (2023) Fifty years of paracetamol (acetaminophen) poisoning: the development of risk assessment and treatment 1973–2023 with particular focus on contributions published from Edinburgh and Denver, Clinical Toxicology, 61:12, 1020-1031, DOI: 10.1080/15563650.2023.2293452
3. Shao QH, Yin XD, Liu HX, Zhao B, Huang JQ, Li ZL. Kidney Injury Following Ibuprofen and Acetaminophen: A Real-World Analysis of Post-Marketing Surveillance Data. Front Pharmacol. 2021 Dec 22;12:750108. doi: 10.3389/fphar.2021.750108. 

18) Zvláštní upozornění

• Pozor na konkomitantní léčbu p.o. a i.v./p.r. paracetamolem 

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*

19) Těhotenství a kojení