Paracetamol p.r.

2) CESTA PODÁNÍ

 Rektální podání

4) NÁZVY LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ

PARALEN 100 mg sup 5 ks 

PANADOL BABY 125 mg sup 10 ks 

PANADOL JUNIOR 250 mg sup 10 ks 

PARALEN 500 mg sup 5 ks 

ZDROJ: 

1. SÚKL - Přehled léčiv (sukl.cz)

5) LÉKOVÉ FORMY A DOSTUPNÉ SÍLY

Rektální čípky 100 mg, 125 mg, 250 mg, 500 mg 

Magistraliter:  

Čípky s paracetamolem 50 mg 5 sup (iplprecept.cz) 

https://iplprecept.cz/prescription/pky_s_paracetamolem_50_mg_5_sup_iplpreceptcz  

Čípky s paracetamolem 75 mg 5 sup (iplprecept.cz) 

https://iplprecept.cz/prescription/pky_s_paracetamolem_75_mg_5_sup_iplpreceptcz  

ZDROJ: 

1. SÚKL - Přehled léčiv (sukl.cz)
2. https://IPLPrecept.cz

7) Základní mechanismy účinku

• Antipyretický účinek: způsoben inhibicí cyklooxygenázy (COX) v termoregulačním centru hypothalamu, což vede ke snížení syntézy prostaglandinů a následnému snížení tělesné teploty 

• Analgetický účinek: zahrnuje centrální mechanismy na úrovni míchy a mozku, včetně možné inhibice v zadních míšních provazcích, ovlivnění endogenního opioidního systému a působení na hypotetickou izoformu COX-3 

Pozn.: paracetamol nemá významný protizánětlivý účinek, na periferii působí jako velmi slabý inhibitor COX 

ZDROJ:

1. ŠVIHOVEC, Jan; BULTAS, Jan; ANZENBACHER, Pavel; CHLÁDEK, Jaroslav; PŘÍBORSKÝ, Jan et al. (ed.). Farmakologie. Ilustroval Miroslav BARTÁK. Praha: Grada Publishing, 2018. ISBN isbn:978-80-247-5558-8.

9) DÁVKOVÁNÍ

•  Léčba horečky (Czech Pharm ped doporučení) 

 
ZDROJ:

1. Kinderformularium - poslední aktualizace 22.3.2023 
2. ePed - poslední aktualizace 23.1.2024 
3. SwissPedDose - poslední aktualizace 29.11.2022 (novorozenci), 8.5.2023 (starší děti) 
4. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize* 

• Léčba bolesti (Czech Pharm ped doporučení) 

Pozn.: V léčbě bolesti je možné podání jednorázové úvodní vyšší dávky. Dávky používané v léčbě horečky jsou obecně nižší.  

Pozn.: Absorpce v případě rektálního podání je velmi nejistá, zejména u novorozenců. 

ZDROJ:

1. Kinderformularium - poslední aktualizace 22.3.2023 
2. ePed - poslední aktualizace 23.1.2024 
3. SwissPedDose - poslední aktualizace 29.11.2022 (novorozenci), 8.5.2023 (starší děti) 
4. British National Formulary for Children 2022–2023 
5. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize* 

Pozn.: Úprava dávkování a intervalu podání paracetamolu dle renálních a hepatálních funkcí: 

• CrCL > 50 ml/min: minimální interval 4 h 

• CrCL = 10–50 ml/min: minimální interval 6 h  

• CrCl < 10 ml/min a u hemodialýzy: minimální interval 8 h 

• U pacientů s rizikovými faktory hepatotoxicity (viz „Intoxikace“) nepodávat maximální dávky, je nutná opatrnost 

• Při hepatální insuficienci neexsituje univerzální doporučení, je však vhodná úprava dávky na základě TDM (therapeutic drug monitoring), kontraindikací k podání je závažná hepatocelulární insuficience (Child-Pugh score >9) (viz „Kontraindikace“) 

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize* 

• Léčba horečky a středně silné bolesti (SmPC doporučení) 

Celková denní dávka paracetamolu za 24 hodin nemá překročit 60 mg/kg tělesné hmotnosti dítěte; dělí se na 3–4 dílčí dávky. Pro jednorázové podání je dávka 10–15 mg/kg tělesné hmotnosti. Podává se podle potřeby 3–4× denně nejméně v 4-6hodinových intervalech. 

 
ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*

10) Pomocné látky - bezpečnost přípravků

ANO, všechny dostupné hromadně vyráběné léčivé přípravky jsou dle dostupných informací stran pomocných látek bezpečné pro děti všech věkových kategorií.

1. SmPC jednotlivých přípravků dle poslední revize* - informace o obsahu pomocných látek
2. EUPFI - Basic Search - STEP database

11) Způsob použití a podání

• Rektální podání 
  • Čípek je doporučeno aplikovat ideálně po stolici a omytí konečníku.
  • Po vyjmutí z obalu se čípek jemně zavede asi 2 cm hluboko do konečníku pro optimální systémový účinek. Pro snadnější aplikaci lze čípek s obsahem tuků krátce zahřát v dlani, eventuálně lze použít lubrikační gel. 
  • Po zavedení čípku je doporučeno stisknout hýždě rukou k sobě na 1-2 minuty, aby nedošlo k vyprázdnění. 
• Čípky není vhodné dělit. Pokud je to nezbytně nutné, je doporučené podélné dělení nahřátým nožem. 

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*

12) Inkompatibility, interakce s potravou

• Neuplatňují se. 

ZDROJ: 

1. Trissel, Lawrence A. Trissel's™ 2 Clinical Pharmaceutics Database (Parenteral Compatibility), via https://www.micromedexsolutions.com/

13) Skladování

• Uchovávejte při teplotě do 25 °C, v původním vnitřním obalu. Chraňte před mrazem. 

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*

14) Kontraindikace

• hypersenzitivita na paracetamol nebo na pomocné látky
• závažná hepatocelulární insuficience (Child-Pugh score >9)
• rektální krvácení v nedávné době
• nedávno prodělaná proktitida 

Pozn.: Kalkulátor pro výpočet Child-Pugh score dostupný např. na: Calculators - Child Pugh - Cirrhosis Care 

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize* 

15) Klinicky významné lékové interakce

• souběžné podávání NSA (perorální i nitrožilně) zvyšuje riziko nefrotoxicity a gastrotoxicity, případně spojené s gastrointestinálním krvácením, a to v závislosti na délce souběžného podávání 
• souběžné podávání fenobarbitalu, primidonu, fenytoinu, karbamazepinu může díky zvýšení aktivity cytochromu P-450 zvýšit tvorbu toxického metabolitu NAPQI, léčbu uvedenými léky je nezbytné považovat za rizikový faktor rozvoje hepatotoxicity paracetamolu
• účinnost paracetamolu snižuje souběžné podávání rifampicinu
• účinnost paracetamolu a výskyt jeho nežádoucích účinků zvyšuje souběžná aplikace chloramfenikolu
• souběžné podávání nebo aplikace flukloxacilinu (floxacilinu) může vést k těžké metabolické acidóze s aniontovou mezerou (HAGMA, High Anion Gap Metabolic Acidosis). 

ZDROJ:

1. Yue Z et al: Eur J Clin Pharmacol 2014; 70: 479-482 
2. García Rodríguez LA et al: Arthritis Res 2001; 3: 98-101 
3. Shao QH, Yin XD, Liu HX, Zhao B, Huang JQ, Li ZL. Kidney Injury Following Ibuprofen and Acetaminophen: A Real-World Analysis of Post-Marketing Surveillance Data. Front Pharmacol. 2021 Dec 22;12:750108. doi: 10.3389/fphar.2021.750108. 
4. Prescott LF, Critchley JA, Balali-Mood M, Pentland B. Effects of microsomal enzyme induction on paracetamol metabolism in man. Br J Clin Pharmacol. 1981 Aug;12(2):149-53. doi: 10.1111/j.1365-2125.1981.tb01193.x.   
5. Berbee JK et al: Eur J Clin Pharmacol 2017; 73: 1459-1465; Lanoy C, Bouckaert Y: J Med Case Rep 2016; 10: 184; Liss DB et al: Clin Toxicol (Phila) 2013; 51: 817-828

16) Nežádoucí účinky

• Vzácné: vyrážka, kopřivka, nevolnost, průjem, zvracení, zvýšení hladiny kreatininu v séru, zvýšená hladina jaterních aminotransferáz
• Velmi vzácné: závažné kožní reakce (Stevensův-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza), anafylaktický šok, angioedém, bronchospasmus (astma související s podáním analgetik), poškožení ledvin při dlouhodobé léčbě, akutní renální tubulární nekróza, hepatotoxicita, žloutenka, zvýšená hladina jaterních transamináz, hemolytická anémie, trombocytopenie, leukopenie, neutropenie, agranulocytóza, pancytopenie

Pozn.: Četnost není známa pro akutní jaterní selhání, metabolickou acidózou s velkou aniontovou mezerou (pyroglutamová acidóza). Aplikace čípku může vést k lokálnímu podráždění sliznice. 

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*

17) Intoxikace

Toxická dávka u dětí a dospělých p.r.: 

• Pro jednotlivé akutní podání ani pro opakované podání během 24 hodin nejsou přesná data 

• Neznámá nebo nejistá p.r. dávka: Indikaci podání antidota je nejlépe ověřit stanovením paracetamolu v plazmě, a to odběrem krve co nejdříve po předávkování.  

V případě podání vyšší dávky paracetamolu, než je doporučeno, je nutné ihned kontaktovat Toxikologické informační středisko (TIS)! 

tel. +420 224 919 293 nebo +420 224 915 402 

Podání antidota N-acetylcystein (NAC) do 8 hod je velmi účinné a téměř vždy zabrání úmrtí. Je indikováno i později, i když je účinek nižší. 

Léčba intoxikace rektálním paracetamolem: 

• Podání antidota N-acetylcysteinu dle dávkovacího schématu viz níže, preferuje se i.v. podání před p.o podáním. 
• Spolu s hladinou paracetamolu odebrat krev na stanovení ALT (úvodní hodnota). 
• Je-li ALT zvýšené nebo bylo-li s léčbou započato po více než 24 hodinách od požití, nutno kontrolovat též ureu, kreatinin, elektrolyty, INR, glykémii, fosfáty (resp. forfor), krevní plyny, zejména pH a laktát. 
• Eliminační metody lze využít při extrémním předávkování, nedostupnosti antidota, při známkách těžké otravy. Hemodialýza může snížit plazmatickou koncentraci paracetamolu, ale efekt je limitován. 
• Transplantace jater - konzultovat včas transplantační jednotku. 

Užitečné odkazy:  

• AKUTNÍ POŽITÍ - POSTUP 
• DÁVKY N-ACETYLCYSTEINU 
• Nomogram pro určení hepatotoxické dávky a indikaci NAC: NOMOGRAM PARACETAMOLU od 4. hod po podání

Mechanismus toxického účinku: 

• Toxický metabolit paracetamolu N-acetyl-p-benzochinonimin (NAPQI) se při terapeutických dávkách detoxikuje glutathionem, při předávkování však dochází k depleci glutathionu a NAPQI vyvolává poškození jater a ledvin. Hepatotoxicita způsobená toxickými metabolity závisí též na přítomnosti rizikových faktorů deplece glutationu (např. chronická malnutrice, kachexie, cystická fibróza, HIV infekce, dlouhodobá parenterální výživa, sepse, dehydratace s hladověním). 
• Riziko akutního poškození ledvin se zvyšuje zejména při kombinaci podání paracetamolu a ibuprofenu. 

Stádia intoxikace: 

• Stadium 1 (za 0,5 až 24 hod po podání) 
  • Malátnost, nechutenství, nauzea, zvracení, bledost, pocení. 
  • Vzácně metabolická acidóza a kóma po masivním předávkování jako důsledek přímého toxického účinku paracetamolu (nejen toxického metabolitu) (koncentrace v plazmě vyšší než 700 mg/l)
• Stadium 2  (za 24 až 72 hod po podání)
  • Předchozí příznaky mizí 
  • Bolest v pravém podžebří, zvýšení jaterních transamináz, časné zvýšení INR (inhibice aktivace koagulačních faktorů závislých na vitaminu K paracetamolem) 
  • Bolest v bederní oblasti, hematurie, proteinurie 
  • Porucha renálních funkcí (urea v krvi je však obvykle nízká kvůli snížené tvorbě v játrech) 
• Stadium 3  (za 72 až 96 hod po podání) 
  • Porucha koagulace při selhání jater 
  • Hypoglykémie, metabolická acidóza a ikterus při pokračující jaterní centrilobulární nekróze 
  • Renální selhání 
  • Kardiovaskulární příznaky: hypotenze a poškození myokardu jako součást multiorgánového poškození 
  • Jaterní encefalopatie, exitus 
• Stadium 4  (za 4 dny až 2 týdny po podání)
  • Zlepšování a úprava funkce jater a ledvin (pokud pacient přežil fázi 3)

ZDROJ:

1. TOXBASE, TISMAN,  
2. D. Nicholas Bateman, Richard C. Dart, James W. Dear, Laurie F. Prescott & Barry H. Rumack (2023) Fifty years of paracetamol (acetaminophen) poisoning: the development of risk assessment and treatment 1973–2023 with particular focus on contributions published from Edinburgh and Denver, Clinical Toxicology, 61:12, 1020-1031, DOI: 10.1080/15563650.2023.2293452 
3. Shao QH, Yin XD, Liu HX, Zhao B, Huang JQ, Li ZL. Kidney Injury Following Ibuprofen and Acetaminophen: A Real-World Analysis of Post-Marketing Surveillance Data. Front Pharmacol. 2021 Dec 22;12:750108. doi: 10.3389/fphar.2021.750108. 

18) Zvláštní upozornění

• Nepoužívat rektální čípky u imunosuprimovaných pacientů po transplantaci krvetvorných buněk - riziko poranění kůže/sliznice a rozvoje infekce 
• Pozor na konkomitantní léčbu p.r. a i.v./p.o. paracetamolem 

ZDROJ:

1. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize*

19) Těhotenství a kojení

• Expozice v těhotenství

Paracetamol v terapeutických dávkách lze užívat ve všech třech trimestrech. 

Paracetamol je lék volby pro léčbu bolesti a horečky v těhotenství (hypertermie nad 38,9 °C opakovaná nebo trvající 24 hodin). 

Klinická data 

V epidemiologických studiích dostatečné velikosti paracetamol nebyl teratogenní. Ani při předávkování nezvyšuje riziko embryotoxicity. Jako antidotum při předávkování se doporučuje včasná léčba acetylcysteinem, který rovněž nezvyšuje riziko embryotoxicity. K hepatotoxicitě u plodu může dojít u dávek vyvolávajících poškození jater u matky. 

Kauzální vztah mezi expozicí paracetamolu v těhotenství a poruchami vývoje CNS (porucha pozornosti s hyperaktivitou, ADHD a poruchy autistického spektra, ASD), který dokumentují některé studie, nebyl potvrzen na základě medicíny založené na důkazech. 

• Expozice otce

Preklinická data

Genotoxicita testovaná na lidských periferních lymfocytech nebyla potvrzena klinickými daty. Fertilita testovaná u mužů nebyla. Údaje jsou dostupné jen z experimentu, kde až vysoké dávky vedly k poruše spermatogenezy a atrofii varlat u samců myší a potkanů. 

• Kojení

Během kojení se paracetamol považuje za lék volby k léčbě bolesti a horečky. Biologický poločas paracetamolu v mateřské plazmě i v mateřském mléce je 2,6 hodiny. Při léčbě matky terapeutickými dávkami paracetamolu není třeba žádných režimových opatření (jako je např. odstříkání a zlikvidování mléka).  

--------------

Slovníček pojmů:

Teratogenita léku – schopnost léku vyvolat u potomstva exponovaných jedinců vrozenou vadu, která není dědičná.

Embryotoxický účinek léku - schopnost léku vyvolat u potomstva exponovaných jedinců vrozenou vadu, smrt (abort) a intrauterinní růstovou retardaci

--------------

Návrh zpracovala: MUDr. Lucie Hubičková Heringová, PhD.

ZDROJ: 

1. Mc Elhatton P, Sullivan F, Volans G. Paracetamol overdose in Pregnancy: analysis of the outcomes of 300 cases reffered to the Teratology Information Service of the National Poisons Information Service. Reprod Toxicol. 1997; 11:85-94 
2. Damkier P, Gram E, Ceulemans M et al. Acetaminophen in Pregnancy and Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder and Autism Spectrum Disorder Disorder. Obstetrics snd Gynecology 2025; 145(2):168-176. 
3. The European Network of Teratology Information Services, ENTIS: Position statement on acetaminophen (paracetamol) in pregnancy. 2021. www.entis-org

20) Důležité poznámky - souhrn

• Rektálně podávaný paracetamol se u dětí pomalu vstřebává, absorpce z čípků je nepředvídatelná a neúplná, relativní biologická dostupnost (F) rektální/perorální formy se pohybuje od 0,5 (starší děti) do 1 (u novorozenců). 
• Analgetický účinek po jednorázové terapeutické dávce trvá 3-6 hodin, antipyretický 3-4 hodiny. 

ZDROJ:

1. Hahn et al, Coulthard et al, Birmingham et al, Anderson et al, Arana et al  
2. SmPC pro jednotlivé léčivé přípravky dle poslední revize* 

Opatrnost je doporučena: 

• u pacientů se závažnou poruchou renálních funkcí (úprava dávkovacích intervalů)
• u pacientů se sníženou hepatální funkcí (nepodávat maximální dávky) 
• u pacientů s hepatobiliárními poruchami, familiární nehemolytickou žloutenkou, deficitem glukóza-6-fosfátdehydrogenázy a hemolytickou anémií (individualizace léčby)
• nedonošených novorozenců s hyperbilirubinémií (individualizace léčby)
• u novorozenců s PDA (monitorace základních funkcí a laboratorních testy)

* Poslední revize SmPC: